OP. DR. CEVAHİR TEKCAN

Kişisel Verilerin Korunması Mevzuatı Uyarınca

Açık Rıza Formu

OP. DR. CEVAHİR TEKCAN olarak Kişisel Verilerin Korunması mevzuatı kapsamında istisnaya giren (örneğin kanunlarda öngörülmesi veya sözleşmenin ifası için gerekli olan) haller haricinde, kişisel

verilerinizin işlenmesi ve/veya aktarılması kapsamında aşağıdaki hususlara ilişkin açık rızanızı talep

ediyoruz:

OP. DR. CEVAHİR TEKCAN tarafından hazırlanan Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma metnini okuduğumu ve anladığımı, Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma /Bilgilendirme metninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerimin işlenme amaçları, aktarıldığı kurum, kuruluş, şirket ve sağlık profesyonelleri, toplanma yöntemleri ve hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarım, veri güvenliği ve başvuru hakkıma dair bilgilendirildiğimi, Kişisel ve Özel Nitelikli verilerimin; sözleşmenin ifası, kanunda açıkça öngörülmesi, OP. DR. CEVAHİR TEKCAN’ın hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amaçları ile gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma metninde belirtilen hususlara uygun olarak muhafaza edilmesi, işlenmesi ve aktarılmasını, AÇIK RIZAM ile KABUL EDİYORUM.

* Hasta Hakları Yönetmeliği gereği; formun 1 sureti size verilecektir. Form tarafınıza verilmediğinde bildiriniz.

ONAM

(Kendi el yazınız ile “Okudum ve Anladım” yazınız.)

………………………………………………………………………..

Hasta Adı Soyadı:………………………………………………

İmza:…………

Tarih: ……./……./…….

Saat:…..

Hasta Yakını

Adı Soyadı:………………………………………..

İmza:…………

Tarih: ……./……./………

Saat:…..

Yakınlık Derecesi: …………………………..

İmza: ………………………………

Hasta Yakınından Onam Alınma Nedeni:

. Hasta 19 yaşından gün almamış (Her iki ebeveynden -anne ve baba- imza alınır. Ancak boşanmış aile ise imza velayet sahibi ebeveynden alınır)

. Temyiz kudretine haiz değil /karar verme yetisi yok (Vasisi ya da yasal temsilcisinden imza alınır)

. Bilinci kapalı. (Biliniyorsa sebebi: …………………………………………)

TERCÜMAN (Hastanın Dil /İletişim Problemi var ise) Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta/hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

Tercüme Yapanın Adı Soyadı:………………………….…….

İmza: …………

Tarih: …../……./………

Saat:……